فرانشیز بیمه تکمیلی در واقع همان بخش از هزینه های درمانی است که حتی با وجود بیمه، شما باید با هزینه ی خود پرداخت کنید؛ به عبارت ساده تر، بیمه تکمیلی تمام صورتحساب را یکجا نمی پردازد، بلکه ابتدا سهم مشخصی را از کل هزینه قابل پرداخت کم می کند و مابقی را بر اساس قرارداد می پردازد. به همین دلیل، ممکن است بعد از ارائه مدارک به شرکت بیمه، مبلغی کمتر از پرداختی شما به شما برگردانده شود.
این سهم بسته به شرایط قرارداد می تواند ۰٪، ۱۰٪، ۲۰٪ یا حتی بالاتر باشد و رابطه مستقیمی با حق بیمه دارد؛ هرچه فرانشیز بیمه تکمیلی بیشتر باشد، معمولاً حق بیمه کمتر تعیین می شود. درک درست از این موضوع اهمیت دارد، چون گاهی نارضایتی از مبلغ برگشتی فقط به دلیل این سهم نیست و ممکن است با مواردی، کسر حق بیمه از حقوق، عدم ارائه بیمه تکمیلی توسط کارفرما هم ارتباط داشته باشد؛ با این حال، در بیشتر موارد قبل از طرح هرگونه ادعا، باید متن قرارداد، سقف ها، درصد سهم غیرقابل پرداخت و موارد مستثنا را بررسی کنید.
به همین دلیل، هنگام انتخاب یا تمدید بیمه تکمیلی، فرانشیز بیمه تکمیلی را با دقت بخوانید و با مشاور بیمه یا شرکت بیمه مشورت کنید تا هزینه های احتمالی درمانی‌تان را از قبل بدانید.
فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟
برای اینکه بفهمید این اصطلاح دقیقاً چه جایی در بیمه دارد، بهتر است اول معنای آن را بدانید. کلمهٔ فرانشیز در زبان فرانسوی ریشه ای نزدیک به معافیت یا آزادی دارد، اما در بیمه دقیقاً برعکس این معنا کاربرد پیدا می کند. در واقع فرانشیز همان بخشی از هزینهٔ قابل جبران است که شرکت بیمه آن را پرداخت نمی کند و بیمه شده باید آن را از جیب خود بپردازد.
بنابراین، حتی اگر هم زمان بیمه پایه و بیمه تکمیلی داشته باشید، ممکن است بخشی از صورتحساب درمانی را خودتان پرداخت کنید. این موضوع به خصوص زمانی اهمیت پیدا می کند که قرارداد بیمه شما درصد یا مبلغ مشخصی را به عنوان سهم غیر قابل پرداخت تعیین کرده باشد.
مثلاً فرض کنید برای درمان، ویزیت، آزمایش و بستری، ۱۲ میلیون تومان هزینه کرده اید و در قرارداد شما ۱۰ درصد سهم بیمار تعیین شده باشد. در این حالت، شرکت بیمه ۱۰ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان را پرداخت می کند و ۱ میلیون و ۲۰۰ هزار تومان باقی مانده را باید خود شما پرداخت کنید. همین نمونه نشان می دهد که پرداخت های بیمه تکمیلی همیشه به اندازهٔ کل هزینهٔ پرداختی نیست و بخش قابل توجهی از مبلغ ممکن است بر عهدهٔ بیمه شده بماند.
جالب است بدانید این رویه فقط به ایران محدود نیست؛ در بسیاری از کشورها نیز شرکت های بیمه برای تنظیم حق بیمه و مدیریت هزینه ها، درصد یا مبلغی را به عنوان سهم پرداختی بیمه شده در نظر می گیرند.
انواع فرانشیز بیمه تکمیلی
یکی از سؤالاتی که هنگام مقایسهٔ طرح های بیمه درمان پیش می آید، این است که سهم پرداختی شما در هر طرح چگونه محاسبه می شود. بیمه نامه های درمانی ممکن است به صورت انفرادی، گروهی یا خانوادگی با پوشش ها، سقف ها و شرایط متفاوت ارائه شوند. به همین دلیل، نوع سهم غیر قابل پرداخت در هر قرارداد می تواند فرق داشته باشد و پیش از امضا باید دقیق بررسی شود.
فرانشیز بیمه تکمیلی به صورت درصدی از خسارت
در این حالت، سهم بیمار بر حسب درصد از کل هزینهٔ قابل جبران تعیین می شود. یعنی شرکت بیمه اعلام می کند که چند درصد از مبلغ را خودش پرداخت می کند و چند درصد آن بر عهدهٔ بیمه شده است.
مثلاً اگر سهم بیمار ۱۵ درصد باشد و هزینهٔ قابل جبران ۲۰ میلیون تومان شود، بیمه گر ۱۷ میلیون تومان را می پردازد و ۳ میلیون تومان را بیمه شده باید پرداخت کند. در چنین طرح هایی، هرچه هزینهٔ درمانی بیشتر شود، مبلغ پرداختی بیمار از جیب شخصی نیز معمولاً بیشتر خواهد شد.
فرانشیز بیمه تکمیلی با مبلغ ثابت
در این نوع، یک عدد مشخص به عنوان سهم بیمار در نظر گرفته می شود و از کل خسارت کم می شود. سپس بیمه‌گر مابقی را تا سقف های مصوب پرداخت می کند.
برای مثال، اگر سهم ثابت بیمار ۷۰۰ هزار تومان باشد و هزینهٔ قابل جبران ۶ میلیون تومان شود، شرکت بیمه ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان را پرداخت می کند و ۷۰۰ هزار تومان را بیمه شده می پردازد. این شیوه برای بیمه شده ای که معمولاً هزینه های درمانی کمتری دارد، ممکن است ساده‌تر به نظر برسد، اما در موارد با هزینه بالا، تفاوت آن با طرح های درصدی بیشتر مشخص می شود.
فرانشیز بیمه تکمیلی بر اساس مبلغ بیمه شده
در برخی قراردادها، یک مبلغ مشخص به عنوان سقف یا مبلغ مورد بیمه در نظر گرفته می شود و سهم بیمار درصدی از همان مبلغ است. در این حالت، اگر مبلغ مورد بیمه بالاتر باشد، سهم پرداختی بیمار نیز ممکن است بیشتر شود.
مثلاً اگر مبلغ مورد بیمه ۱۵۰ میلیون تومان باشد و سهم بیمار ۱۰ درصد آن تعیین شده باشد و خسارت قابل جبران به همان سقف برسد، بیمه‌گر تا ۱۳۵ میلیون تومان را جبران می کند و ۱۵ میلیون تومان باقی مانده بر عهدهٔ بیمه شده است. البته در عمل، پرداخت بیمه همیشه به اندازهٔ کل خسارت یا کل مبلغ بیمه شده نیست و باید سقف های هر پوشش را جداگانه بررسی کرد.
فرانشیز بیمه تکمیلی با سقف پرداخت مشخص
در این روش، شرکت بیمه مبالغی را تا سقف مشخصی جبران می کند و اگر هزینهٔ درمانی از آن سقف فراتر برود، مازاد بر عهدهٔ بیمه شده خواهد بود. این موضوع به خصوص در درمان های طولانی مدت، بستری های گران قیمت یا عمل های با هزینه بالا اهمیت دارد.
به عنوان مثال، اگر سقف پرداخت بیمه برای یک پوشش ۴۰ میلیون تومان باشد و هزینهٔ قابل جبران ۴۸ میلیون تومان شود، بیمه‌گر ۴۰ میلیون تومان را می پردازد و ۸ میلیون تومان مازاد را بیمار باید پرداخت کند.
فرانشیز بیمه تکمیلی ترکیبی
در برخی قراردادها، سهم بیمار به شکل ترکیبی از درصد و مبلغ ثابت تعیین می شود. مثلاً ممکن است درج شود که بیمه شده باید ۲۰ درصد خسارت را بپردازد، ولی این مبلغ نباید از ۹۰۰ هزار تومان بیشتر شود. در این حالت، معمولاً مبلغ کمتر بین دو مقدار محاسبه می شود.
برای نمونه، اگر هزینهٔ قابل جبران ۵ میلیون تومان باشد، ۲۰ درصد آن ۱ میلیون تومان می شود؛ اما چون سقف سهم بیمار ۹۰۰ هزار تومان است، بیمه شده فقط ۹۰۰ هزار تومان می پردازد و بیمه‌گر ۴ میلیون و ۱۰۰ هزار تومان را جبران می کند. اگر هزینه کمتر باشد، مثلاً ۳ میلیون تومان، ۲۰ درصد آن ۶۰۰ هزار تومان می شود و چون این مبلغ از سقف کمتر است، بیمه شده ۶۰۰ هزار تومان پرداخت می کند.
آیا همهٔ کسورات بیمه درمانی فقط به دلیل سهم بیمار است؟
پاسخ کوتاه این است که خیر. ممکن است بخشی از مبلغ برگشتی به دلیل سقف پوشش، عدم پوشش برخی خدمات، عدم ارائهٔ مدارک کامل، عدم توافق هزینه با تعرفهٔ بیمه یا تخلف از شرایط قرارداد کم شود. همچنین اگر بیمهٔ تکمیلی از محل کارفرما باشد و تعهداتی مانند پرداخت حق بیمه، ارائهٔ بیمه تکمیلی یا کسر مناسب در فیش حقوقی تامین اجتماعی انجام نشده باشد، موضوع ممکن است وارد قلمرو حقوقی شود. در چنین مواردی، گاهی لازم است با مستندات کافی اقدامی مانند شکایت از کارفرما یا مشورت با وکیل تامین اجتماعی صورت گیرد تا حق بیمه شده به درستی محاسبه و دریافت شود.
نحوه اعمال کسورات در بیمه تکمیلی
هنگامی که شرکت بیمه فیش ها و صورتحساب های درمانی شما را بررسی می کند، ابتدا مشخص می کند کدام بخش از هزینه‌ها واقعاً در تعهد قرارداد قرار دارد و کدام بخش جزو موارد غیر قابل جبران است. یعنی قبل از اینکه فرانشیز بیمه تکمیلی از مبلغ قابل پرداخت کم شود، هزینه هایی که اصلاً در پوشش بیمه نیستند کنار گذاشته می شوند. مثلاً اگر در دوران بستری، مبلغی بابت خرید وسایل شخصی، پذیرایی یا خدمات غیر پزشکی پرداخت کرده باشید، این بخش معمولاً از محاسبه بیمه خارج می شود.
پس از کسر این موارد، مابقی مبلغ قابل جبران می شود و سپس سهم غیر قابل پرداخت یا همان فرانشیز بیمه تکمیلی بر اساس درصد یا مبلغ تعیین شده اعمال می گردد. در نتیجه، مبلغ نهایی بازگشتی بیمه، حاصل تفریق هم موارد خارج از تعهد و هم سهم بیمار از مبلغ باقی‌مانده است. این نکته مهم است، چون گاهی تصور می شود که تمام کسورات فقط به دلیل سهم بیمار است، در حالی که ممکن است بخشی از آن به خاطر عدم پوشش برخی خدمات باشد.
اگر بیمه شده از محل کار یا سازمان باشد و در محاسبه حق بیمه یا کسر آن ابهامی وجود داشته باشد، دانستن تفاوت بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی می تواند به او کمک کند که بداند کدام بخش مربوط به تعهدات کارفرما و کدام بخش مربوط به قرارداد بیمه تکمیلی است. برای استعلام یا پیگیری موارد مربوط به بیمه پایه، مراجعه به شعب بیمه تامین اجتماعی یا استفاده از سامانه ۱۴۲۰ تامین اجتماعی نیز می تواند در روشن شدن وضعیت کمک کند.
حق فرانشیز بیمه درمان تکمیلی
مبلغ یا درصد فرانشیز بیمه تکمیلی عدد ثابت و یکسان برای همه نیست و دقیقاً به توافقات مندرج در قرارداد بستگی دارد. ممکن است برای بستری، آزمایش، ویزیت، دندانپزشکی یا خدمات دیگر، سهم بیمار متفاوت باشد. برای نمونه، در یک طرح، سهم بیمار از هزینه های دندانپزشکی ۲۵ درصد تعیین شده باشد، اما در طرح دیگری همان پوشش با درصد ۱۵ درصد یا حتی مبلغ ثابت محاسبه شود. به همین دلیل، بررسی دقیق فرانشیز بیمه تکمیلی پیش از امضا یا تمدید قرارداد اهمیت دارد.
نکته: مواردی که به طور کلی خارج از تعهد بیمه تکمیلی هستند، معمولاً بر اساس ضوابط وزارت بهداشت و بیمه مرکزی تعیین می شوند و شرکت های بیمه نمی توانند به راحتی و بدون مبنای قانونی از پوشش آن ها خارج شوند. با این حال، ممکن است با توافق بیمه‌گزار و شرکت بیمه و پرداخت حق بیمه بالاتر، برخی خدمات اضافی یا سقف های بیشتر به قرارداد اضافه شود.
چرا فرانشیز در بیمه درمان وجود دارد و چه فایده ای دارد؟
فرانشیز بیمه تکمیلی پدیده ای است که در بسیاری از رشته های بیمه ای دیده می شود. شاید در نگاه اول به نظر برسد که بیمه شده باید همه هزینه ها را شخصاً بپردازد، اما تعیین سهم غیر قابل پرداخت، کارکردی منطقی در نظام بیمه دارد:
تعیین فرانشیز بیمه تکمیلی باعث می شود مبلغ حق بیمه ای که بیمه‌گزار سالانه پرداخت می کند، کاهش یابد. البته همان طور که در بخش های قبلی اشاره شد، بیمه‌گزار می تواند با پذیرش حق بیمه بالاتر، درصد یا مبلغ سهم بیمار را پایین بیاورد.
از آنجا که بیمه شده بخشی از هزینه را شخصاً تقبل می کند، تمایل به مراجعه های بی مورد و تکراری به مراکز درمانی کاهش می یابد. این موضوع به مدیریت بهتر منابع درمانی و جلوگیری از مصرف نادرست خدمات کمک می کند.
وجود فرانشیز بیمه تکمیلی همچنین باعث می شود بیمه‌گزاران برای خسارات جزئی و کم ارزش به شرکت بیمه مراجعه نکنند. این امر هزینه های اداری و پردازشی شرکت بیمه را کاهش داده و به حفظ توانگری مالی آن کمک می کند.
یک نکته مهم دیگر: فرانشیز بیمه تکمیلی در بیمه های گروهی (مثلاً بیمه سازمان ها و شرکت ها) نیز وجود دارد و ممکن است شرایط آن با بیمه خویش فرما تفاوت داشته باشد.
دریافت بیمه تکمیلی و نکات کلیدی
همه ما در طول زندگی با بیماری ها، جراحی ها و بستری های مختلف روبه‌رو شده ایم. وقتی با فاکتورهای پرهزینه بیمارستان یا آزمایشگاه مواجه می شوید، داشتن بیمه تکمیلی می تواند بار مالی سنگینی را از دوش شما بردارد. در این بیمه، بخش قابل توجهی از هزینه های درمانی بر عهده شرکت بیمه قرار می گیرد.
شرکت های بیمه مختلف، بسته های پوششی متفاوت و فرانشیز بیمه تکمیلی متفاوتی ارائه می دهند؛ بنابراین حق بیمه سالانه نیز در هر طرح فرق دارد. هنگام انتخاب بیمه تکمیلی، حتماً به سقف های پوشش، درصد سهم بیمار، موارد مستثنا و سقف حق بیمه توجه کنید. همچنین اگر در چندین سازمان یا کارگاه مشغول به کار هستید، موضوع پرداخت بیمه از دو کارگاه می تواند در محاسبه نهایی حق بیمه و پوشش درمانی شما تأثیر بگذارد و بهتر است پیش از خرید، شرایط آن را با واحد بیمه ای کارفرما یا نماینده بیمه بررسی کنید.
اگر به قرارداد بیمه پایه خود دسترسی ندارید، می توانید از طریق دریافت فیش بیمه تامین اجتماعی وضعیت سوابق بیمه ای و کسورات آن را استعلام کنید تا تصویر کامل تری از تعهدات بیمه ای خود داشته باشید.
فرمول محاسبه فرانشیز بیمه تکمیلی
دانستن نحوه محاسبه فرانشیز بیمه تکمیلی به شما کمک می کند که قبل از مراجعه به پزشک یا بستری، حدودی از هزینه شخصی خود را بدانید. در بیشتر قراردادها، سهم بیمار به دو شکل تعیین می شود: درصدی از کل هزینه درمان یا یک مبلغ ثابت.
فرمول کلی محاسبه به این صورت است:
سهم بیمار = (درصد فرانشیز ÷ ۱۰۰) × مبلغ قابل جبران
مثال: فرض کنید هزینه بستری و جراحی شما ۱۵ میلیون تومان باشد و در قرارداد ۱۵ درصد سهم بیمار تعیین شده باشد. در این حالت:
(۱۵ ÷ ۱۰۰) × ۱۵,۰۰۰,۰۰۰ = ۲,۲۵۰,۰۰۰ تومان
یعنی شما ۲ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان را شخصاً پرداخت می کنید و مابقی (۱۲ میلیون و ۷۵۰ هزار تومان) توسط بیمه جبران می شود.
در برخی طرح ها نیز فرانشیز بیمه تکمیلی به صورت مبلغ ثابت تعیین می شود؛ مثلاً هر بار استفاده از خدمات درمانی، ۸۰۰ هزار تومان از جیب بیمار کسر می شود و مابقی تا سقف مصوب توسط بیمه پرداخت می گردد.
نتیجه گیری
فرانشیز بیمه تکمیلی در نهایت آن بخشی از هزینه های درمانی است که بیمه شده باید از جیب خود بپردازد و شرکت بیمه آن را جبران نمی کند. شناخت نوع این سهم (درصدی، ثابت، ترکیبی یا بر اساس سقف) و نحوه محاسبه آن، به شما کمک می کند تا پیش از هر مراجعه درمانی، حدود هزینه شخصی‌تان را پیش بینی کنید. همچنین توجه به اینکه کسورات بیمه فقط شامل فرانشیز نیست و ممکن است هزینه های خارج از تعهد نیز از محاسبه خارج شوند، برای درک دقیق مبلغ بازگشتی ضروری است.
بنابراین، هنگام خرید یا تمدید بیمه تکمیلی، فرانشیز بیمه تکمیلی را در کنار سقف پوشش ها، موارد مستثنا و حق بیمه سالانه مقایسه کنید. با انتخاب طرحی که سهم بیمار منطقی و متناسب با بودجه شما باشد، هم از هزینه های غیر منتظره درمانی جلوگیری می کنید و هم از پوشش مناسب بیمه ای بهره‌مند می شوید.
